Praktisch

Intakeformulier

Om de gesprekken meer kans op succes te geven, helpt het om vooraf een beeld te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Je kunt dit formulier hieronder online invullen. Je hoeft niet alles in één keer te doen: wat je invult wordt automatisch bewaard op dit apparaat, zodat je later verder kunt gaan. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

1 Gegevens van je kind

Roepnaam

Achternaam

Leeftijd

Geboortedatum

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mail

2 Gegevens van de ouders/verzorgenden

Vul in wat van toepassing is.

Moeder / verzorger 1

Voornaam

Achternaam

Telefoon

E-mail

Vader / verzorger 2

Voornaam

Achternaam

Telefoon

E-mail

3 Gezinssamenstelling

Beschrijf de gezinssamenstelling Bijvoorbeeld naam en geboortedatum van broers en zussen, en of zij op hetzelfde adres wonen. Vermeld gerust bijzonderheden zoals scheiding of adoptie.

4 Reden van aanmelding

Wat is de reden voor aanmelding van je kind?

Hoe lang speelt dit al?

Wat denk je dat de oorzaak van het probleem zou kunnen zijn?

Ervaart je kind dezelfde klacht als jij, of een andere?

Wat wil je bereiken voor je kind?

Wat heb je al gedaan en met welk resultaat?

5 Ontwikkeling van je kind

Zijn er tijdens de zwangerschap en/of de bevalling problemen of complicaties geweest?

Hoe verliep de ontwikkeling van je kind? Wanneer ging het lopen, praten, enzovoort?

Hebben er ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden, zoals ziekte, scheiding of een ongeluk?

Heb je gebruikgemaakt van baby- of kinderopvang (crèche, peuterspeelzaal)? Zo ja, hoe hebben jij en je kind dat ervaren?

Hoe gaat je kind om met leeftijdsgenootjes en met anderen (volwassenen, bekenden, vreemden)?

6 Gezondheid

Heeft je kind lichamelijke klachten?

Gebruikt je kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Is je kind onder behandeling geweest van een hulpverlener of specialist? Zo ja, bij wie, waarvoor en wanneer?

Zijn er in de familie personen met een psychiatrische stoornis of met afwijkend gedrag?

7 Beleving van je kind

Hoe zou je het karakter van je kind omschrijven?

Hoe reageert je kind als er eisen aan hem of haar worden gesteld?

Herken je jezelf of je partner in je kind? Zo ja, wat herken je?

8 Overig

Zijn er bijzonderheden rond het naar school gaan van je kind?

Heb je verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?

9 Ingevuld door en akkoord

Naam invuller

Relatie tot het kind

Ik geef KinderKans uitdrukkelijk toestemming om deze gegevens te gebruiken voor de begeleiding, waaronder de gegevens over de gezondheid van mijn kind, en om mijn naam-, adres- en contactgegevens op te nemen in de administratie. Ik ben ouder of wettelijk vertegenwoordiger, of vul dit met hun instemming in. Ik kan deze toestemming altijd intrekken. Zie de privacyverklaring.

Liever op papier invullen? Download de Word-versie. Vragen? Neem contact op.

Intakeformulier

Bezig met versturen...